Dokumentacja medyczna

Pacjent ma prawo do swojej dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładzie opieki zdrowotnej. Wnio sek o udostępnienie dokumentacji medycznej. Na jego wniosek, bądź na wniosek osoby upoważnionej przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, dokumentacja powinna być przekazana w postaci wyciągu, odpisu lub kopii, sporządzanych na koszt osoby występującej o nią.

Dokumentacja medyczna udostępniana jest następującym podmiotom (na podstawie art. 26 ustawy z dnia 06 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.)

1.1. Podmiotom zewnętrznym:

1. Pacjentowi,
2. Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta (np. dziecka lub ubezwłasnowolnionego),
3. Osobie upoważnionej przez pacjenta,
4. Innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
5. Organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim - w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,
6. Ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej - w związku z prowadzonym postępowaniem,
7. Uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
8. Organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
9. Podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
10. Zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
11. Lekarzowi, pielęgniarce lub położnej - w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

1.2. Podmiotom wewnętrznym:

1. Dyrekcji Szpitala,
2. Personelowi medycznemu,
3. Auditorom wewnętrznym,
4. Sekcji Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych,
5. Zespołu ds. oceny dokumentacji medycznej.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej.

Zasady ogólne:

1. Udostępnianie dokumentacji na zewnątrz Szpitala następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych,
2. Udostępnianie dokumentacji następuje po sprawdzeniu zgodności danych osobowych zawartych w wydawanej dokumentacji z dokumentem tożsamości,
3. Dokumentacja medyczna wewnętrzna jest udostępniania na żądanie pacjenta, którego dotyczy lub jego przedstawiciela ustawowego bądź osoby upoważnionej przez pacjenta na miejscu w szpitalu za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Zasady udostępniania archiwalnej dokumentacji medycznej wewnątrz zakładu:

1. Podstawą udostępnienia dokumentacji wewnątrz szpitala jest wypełniona karta udostępniania,
2. Korzystający z dokumentacji ponosi pełną odpowiedzialność za stan udostępnionej dokumentacji oraz jej kompletność,
3. Zwrot wypożyczonej dokumentacji potwierdza się na karcie udostępniania, sprawdzeniu podlega również stan zwróconej dokumentacji,
4. Karty udostępniania dokumentacji przechowuje się w kolejności numerów w specjalnej teczce zaznaczając na karcie zwroty dokumentacji,

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz:

1. Dokumentację udostępnia się na zewnątrz Szpitala w formie kopii, bądź odpisów chyba, że uprawniony organ żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji,
2. Podstawą udostępniania dokumentacji jest:
   a. zakładom ubezpieczeniowym - złożenie oświadczenia o posiadaniu zgody pacjenta na udostępnianie dokumentacji,
   b. innym podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów - pisemne żądanie udostępnienia dokumentacji medycznej,
   c. pacjentom – osobiste zgłoszenie się pacjenta lub przedstawienie upoważnienia w jego imieniu (Załącznik nr 1), Każdy przypadek udostępniania dokumentacji instytucji lub innej osobie niż pacjent należy ewidencjonować wg wzoru (Załącznik nr 4) i zgłaszać niezwłocznie do Administratora Bezpieczeństwa Informacji.
3. W przypadku, gdy udostępniany lub wydawany jest oryginał dokumentacji pacjentowi wypełniana jest karta wydania oryginału, zał. nr 2 za potwierdzeniem oraz oświadczenie o zwrocie oryginału po wykorzystaniu, w zakładzie pozostaje kopia dokumentacji,
4. Zwrot wypożyczonej, oryginalnej dokumentacji potwierdza się na karcie wydania, sprawdzeniu podlega stan zwróconej dokumentacji za potwierdzeniem,
5. Karty wydania oryginałów dokumentacji przechowuje się w kolejności numerów w specjalnej teczce zaznaczając na karcie zwroty dokumentacji za potwierdzeniem,
6. Koszty udostępnienia dokumentacji podmiotom, ponoszą te podmioty według ceny zawartej w Zarządzeniu Dyrektora Szpitala.

Udostępnianie dokumentacji medycznej archiwalnej poza godzinami pracy Archiwum oraz Wypisów Chorych w przypadku powtórnej hospitalizacji:

1. Personel medyczny z oddziału zgłasza na Izbę Przyjęć potrzebę udostępnienia archiwalnej dokumentacji medycznej,
2. Pielęgniarka Izby Przyjęć telefonicznie zawiadamia pracownika Archiwum lub Wypisów Chorych o potrzebie udostępnienia takiej dokumentacji,
3. Pracownik Archiwum lub Wypisów Chorych uzgadnia z pielęgniarką sposób udostępnienia,
4. Pracownik medyczny oddziału wypełnia wniosek o udostępnienie oryginału dokumentacji medycznej /Zał. Nr 2./,
5. Pielęgniarka Izby Przyjęć, pracownik Archiwum lub Wypisów Chorych udostępnia oryginał dokumentacji medycznej personelowi medycznemu w czasie nieprzekraczającym 1 godziny.

Zasady udostępniania zdjęć rtg:

1. Oddziały szpitalne - zdjęcia rtg wydawane są pacjentom na podstawie decyzji lekarza za potwierdzeniem odbioru w Historii Choroby.
2. Udostępnianie wyników w wersji elektronicznej (np. płyta CD z badaniem tomografii komputerowej) dokumentowane jest w Karcie Informacyjnej.
3. Zakład Diagnostyki Obrazowej – wydaje zdjęcia w przypadku pacjentów zgłaszających sie po odbiór zdjęć po zakończeniu hospitalizacji. Odbiór zdjęć jest potwierdzany w książce "Archiwum zdjęć szpitalnych", z podaniem rodzaju i ilości wydanych zdjęć rtg.
4. Zdjęcia wykonywane dla Szpitalnego Oddziału Ratunkowego oraz Poradni Specjalistycznych wydawane są pacjentom w celu kontynuacji leczenia za potwierdzeniem odbioru w Księdze Pracowni Diagnostycznej Zakładu Diagnostyki Obrazowej.

Odpłatność za udostępnienie.

1. Prawo wglądu do dokumentacji medycznej odbywa się na miejscu w szpitalu i jest całkowicie nieodpłatne. Każdy pacjent może zapoznać się (osobiście lub przez upoważnioną osobę) ze swoją dokumentacją nieodpłatnie "na miejscu", w domyśle w godzinach pracy podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.
2. Za realizację drugiego prawa, a więc sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii, dokumentacji medycznej szpital pobiera opłatę, która wynosi:
   - za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – do wysokości nie większej niż 0, 002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
   - jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – do wysokości nie większej niż 0, 0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
   - sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – do wysokości nie większej niż 0, 002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.
3. Dyrektor Szpitala kwotę należności za wydanie dokumentacji określa Zarządzeniem wewnętrznym.

Podstawa prawna:
- Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm),
- Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania ( Dz.U. z 2006 r. Nr 247, poz. 1819 z późn. zm.)